Trombosi venosa profonda

La Trombosi venosa profonda (TVP) consiste nella presenza di un trombo a livello del circolo venoso profondo. È una causa importante di morbilità e mortalità e la terza più comune patologia cardiovascolare dopo l’infarto del miocardio e l’ictus ischemico, con una incidenza di 150/100.000 casi all’anno e di complicanza embolica polmonare di 60-70/100.000 casi all’anno.

La sintomatologia, quando presente, è rappresentata da dolore, arrossamento e gonfiore dell’arto; in caso di eventi embolici si può manifestare con dolore toracico e mancanza del respiro. Tuttavia, circa l’80% delle TVP è asintomatica e il 70% delle embolie polmonari si riscontra post-mortem; almeno il 50% dei pazienti con TVP prossimale degli arti inferiori ha una embolia polmonare asintomatica.

La diagnosi di TVP viene posta sulla base della probabilità clinica, dei valori ematici di D-dimero e dell’esecuzione di un ecocolordoppler venoso degli arti inferiori.

La probabilità clinica si basa su dei criteri dettati dallo score di Wells.

A seconda del punteggio ottenuto il rischio di avere una TVP è alto o basso.

Il D-dimero è un prodotto di degradazione del trombo venoso che in condizioni di TVP aumenta all’interno del sangue, e si può dosare con un semplice prelievo. Tuttavia sono molteplici le patologie in cui il D-dimero si innalza. Il suo potere risiede nell’alto valore predittivo negativo. In caso sia basso, escludiamo la TVP , mentre in caso sia alto, bisogna proseguire con ulteriori accertamenti. Non è attualmente consigliabile utilizzare questo test nei pazienti asintomatici ad alto rischio, o in pazienti sintomatici ospedalizzati. Se i valori di D-dimero sono elevati, è opportuno eseguire un ecocolordoppler venoso degli arti inferiori.

L’ecocolordoppler con compressione ultra sonografica è l’esame strumentale di prima scelta nella diagnosi di TVP: in presenza di un trombo all’interno della vena, non possiamo comprimere il vaso.

Distinguiamo la trombosi venosa profonda in prossimale (iliaca-femorale-poplitea) o distale (se solamente a carico dei tronchi sottopoplitei): la TVP prossimale è a maggiore rischio di determinare eventi embolici.

La terapia anticoagulante e il bendaggio elastocompressivo sono il cardine del trattamento della trombosi venosa profonda.

Pazienti con diagnosi di trombosi venosa profonda vengono trattati con terapia anticoagulante orale, inizialmente embricata con eparina a basso peso molecolare o fondaparinux.

Di recente si sono sviluppate metodiche di trombolisi farmaco meccanica che riescono a frammentare e aspirare il trombo dall’interno delle vene malate, risolvendo con immediatezza la sintomatologia clinica. Eseguiamo questa procedura entro 7 giorni dall’episodio trombotico per ottenere migliori risultati.

I farmaci:

La terapia anticoagulante con Warfarin-Coumadin inibisce la produzione epatica di fattori vitamina K dipendenti. Necessita di costante monitoraggio dei parametri della coagulazione (valori di INR da mantenere tra 2 e 3) per la corretta definizione della dose di somministrazione. Dosaggi eccessivi determinano un aumentato rischio di sanguinamento (normalmente compreso tra 1,5-5%). La terapia va iniziata contemporaneamente all’eparina a basso peso molecolare, e successivamente proseguita da sola una volta raggiunto il range terapeutico di INR.

Le eparine a basso peso molecolare vengono somministrate per via sottocutanea. Inibiscono il fattore Xa della coagulazione, determinando la formazione di un complesso ternario Eparina-Antitrombina III-Trombina. Rispetto all’eparina non frazionata hanno maggiore effetto anticoagulante con minore rischio emorragico. Vengono metabolizzate a livello renale, per cui bisogna prestare particolare attenzione nei pazienti con insufficienza renale acuta e cronica. Come effetti collaterali possono determinare sanguinamento (rischio 1,2%) e trombocitopenia.

Il Fondaparinux è un pentasaccaride sintetico, assunto in un’unica somministrazione per via sottocutanea. È un inibitore specifico del fattore Xa e non influisce sull’attività piastrinica.

Nuovi farmaci anticoagulanti orali sono attualmente in uso. Essi comprendono inibitori diretti del fattore Xa (Rivaroxaban, Apixaban, Betrixiban, Edoxaban) inibitori del fattore IIa (Dabigatran, Odiparcil). Dovrebbero consentire una più semplice somministrazione, con ridotti rischi emorragici.

La terapia elastocompressiva:

L’elastocompressione deve essere mantenuta per almeno 1 anno, anche una volta risolto l’episodio acuto di trombosi venosa profonda, per ridurre l’incidenza di complicanze e manifestazioni croniche come la sindrome post-trombotica.